Intakeformulier Transformatiesessie 

Iedereen kan Helen

Welkom in de praktijk te Eindhoven

    Intakeformulier Transformatiesessie

    Gelieve het intakeformulier in te vullen om zo optimaal mogelijk gebruik te kunnen maken van tijd.
    Als je meer info wilt over je afspraken, dan kun je inloggen op: https://iedereenkanhelen.trainin.app/
    Gebruikersnaam is je emailadres, wanneer je nog niet eerder ingelogd hebt of je wachtwoord vergeten bent kun je een nieuwe aanvragen.

    Praktisch gezien is het fijn als je 2 badlakens wilt meenemen voor de behandeling, 1 om op te liggen op de behandeltafel en 1 als dekentje.

    Als er nog vragen zijn stel ze gerust.

    Warme groetjes, Ine.

    PERSOONLIJKE GEGEVENS



    Geslacht









    HOE IS JE LEEFSITUATIE





    HOE STA JE ER LICHAMELIJK VOOR














    OVERIGE KLACHTEN

    Geef aan of je het nu (in de afgelopen 2 weken wel eens) hebt gehad. Of dat je het in het verleden hebt gehad maar nu niet meer / het niet van toepassing is.

    1. Hoofdpijn of spanning:

    2. Nekpijn of spanning:

    3. Schouderpijn of spanning:

    4. Rugpijn of spanning:

    5. Pijn of spanning in armen of benen:

    6. Pijn in handen of voeten:

    7. Pijn of spanning op de borst:

    8. Pijn in bindweefsel:

    9. Zwaar gevoel in je lichaam:

    10. Koude handen / voeten:

    11. Doorbloedingsproblemen:

    12. Zwelling/oedeem:

    13. Doof gevoel / tintelingen:

    14. Brok/spanning in de keel:

    15. Vaak verkouden/griep:

    16. Kortademig / hoge ademhaling:

    17. Huiduitslag of jeuk:

    18. Overmatig zweten:

    19. Vaak plassen:

    20. Verstopte neus/last van holtes:

    21. Klachten van de ogen/zicht:

    22. Klachten van de oren/gehoor:

    23. Hoge bloeddruk:

    24. Lage bloeddruk:

    25. Onrust rondom hartstreek en/of onregelmatige hartslag:

    26. Flauwvallen /licht in je hoofd:

    27. Duizeligheid:

    28. Tandenknarsen:

    29. Spanning in kaken:

    30. Maagzuur en/of oprispingen:

    31. Misselijkheid:

    32. Opgezette buik:

    33. Lucht in de buik/scheetjes:

    34. Buikpijn of spanning:

    35. Losse ontlasting/diarree:

    36. Constipatie:

    37. Menstruatie/cyclusklachten:

    38. Menopauzeklachten:

    HOE IS JE MENTALE EN EMOTIONELE SITUATIE





    OVERIGE INFO












    HOE HEB JE ONS GEVONDEN

    Selecteer één of meerdere van onderstaande opties:

    Door je aan te melden, ga je akkoord met de Algemene voorwaarden en Privacyverklaring. Zoals je deze kunt teruglezen via de links hieronder.

  • Algemene Voorwaarden

  • Privacyverklaring

  • In het geval van een minderjarige kind geven beide ouders toestemming voor de behandeling(en) door middel van het verzenden van dit intakeformulier.

    E-mail

    Iedereen kan Helen
    Torenallee 45
    5617BA Eindhoven
    ine@iedereenkanhelen.nl
    www.iedereenkanhelen.nl
    06 - 43 99 83 86